همه آنچه می‌خواهید از پیوند عضو خارجی‌ها در ایران بدانید!
در گفت‌وگو با دکتر علی جعفریان، رئیس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی تشریح شد
پیوند عضو یکی از مهمترین ظرفیت‌های پزشکی کشور است که می‌تواند بیماران بسیاری را از آن‌سوی مرزها به ایران بکشاند. باتوجه به آماری که سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۸ منتشر کرده است ایران جز رده‌های بالای این درمان در دنیا است. اما چرا آنگونه که باید از این ظرفیت در حوزه گردشگری سلامت استفاده نشده است؟ دکتر علی جعفریان عضو هیئت علمی دانشگاه تهران، رئیس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی و جراح پیوند کبد در گفت‌وگو با مدتورپرس ضمن پاسخ به این پرسش از ظرفیت‌ها و مزیت‌های پیوند کبد در ایران می‌گوید.
آقای دکتر کمی از فعالیت خود و بیمارستان امام خمینی در بخش پیوند بگویید.
بخش پیوند کبد در دانشگاه علوم پزشکی تهران و بیمارستان امام خمینی از سال ۱۳۸۰ راه‌اندازی شد و از سال ۱۳۸۵ به‌صورت جدی فعالیت خود را آغاز کرده است. از آن زمان تاکنون این بخش پیشرفت بسیاری کرده و بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی تبدیل به یکی از بزرگترین مراکز پیوند کبد در خاورمیانه و غرب آسیا شده است.
از زمان تاسیس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی تاکنون ۹۷۰ پیوند کبد انجام شده است و آمار سال گذشته ۱۷۶ پیوند کبد است. این درحالی است که در ایالات متحده آمریکا، ۱۴۰ مرکز پیوند کبد وجود دارد که تنها چند مرکز از بین آن‌ها بیش از ۱۵۰ پیوند کبد در سال انجام می‌دهندباتوجه به این موضوع می‌توانیم بگوییم که جز مراکز بزرگ پیوند کبد در دنیا محسوب می‌شویم.
در بیمارستان امام خمینی انواع پیوند کبد انجام میشود. عمدتا این پیوند از دهنده مرگ مغزی انجام شده و درمورد اطفال و افرادی که به هر دلیلی دهنده مرگ مغزی مناسب نداشته باشند پیوند از دهنده وابسته خانوادگی درجه یک، دو و سه انجام خواهد شد. به این صورت که قسمتی از کبد برداشته میشود و به شخص گیرنده پیوند می‌خورد.
بیمارستان امام خمینی تنها بیمارستانی است که امکان پیوند همه اعضا به‌صورت همزمان در آن وجود دارد و ما موارد متعددی داشتیم که ۴ اتاق عمل در یک زمان ۴ پیوند را انجام می‌دادند. این نشان‌دهنده ظرفیت بالای بیمارستان است.
در این بخش علاوه‌بر پیوند کبد پیوند کلیه، پانکرانس هم نیز انجام میشود. پیوند کلیه –پانکرانس به‌صورت همزمان سه سال است که در این مرکز راه‌اندازی شده و تاکنون ۱۲ پیوند کلیه – پانکرانس صورت گرفته است. این پیوند معمولا برای افرادی است که مشکل دیابت دارند و در این مشکل کلیه آن‌ها دچار نارسایی شده که نیاز به پیوند دارد. در این بیماری مهمولا پانکرانس هم آسیب دیده و نیاز به پیوند دارد.
برای پیوند کبد و قلب به‌صورت همزمان هم برنامه‌ریزی‌هایی نیز انجام شده است که به‌زودی این کار را بر روی چند بیماری که نیاز دارند انجام می‌دهیم.
درواقع بیمارستان امام خمینی تنها بیمارستانی است که امکان پیوند همه اعضا به‌صورت همزمان در آن وجود دارد و ما موارد متعددی داشتیم که ۴ اتاق عمل در یک زمان ۴ پیوند را انجام می‌دادند. این نشان‌دهنده ظرفیت بالای بیمارستان است.
بخش پیوند کبد بیمارستان بخشی با ۹ تخت بود که در سال ۹۴ به ۱۶ تخت بستری و ۴ تخت آی سی یو ارتقا پیدا کرد.
در بیمارستان دو نوع سرویس پیوند کبد و سرویس جراحی‌های کبد، پانکرانس و مجرای صفراوی انجام میشود که با توجه به این سرویس‌ها هفته‌ای ۵ روز اتاق عمل داریم. در حال حاضر سه هیئت علمی جراحی فیکس در بیمارستان حضور دارند و یک تیم ۲۰ نفر مشاور که از همه رشته‌های درمانی هستند در این بخش فعالیت می‌کنند. هر هفته در این بیمارستان ۳ جلسه مشترک بین تمام این تیم افراد برگزار میشود.
در تهران با این ساختار هیچ مرکز درمانی در حوزه پیوند نداریم و در کشور هم شاید شیراز شبیه این ساختار را داشته باشد. این مرکز یک مرکز ارجاعی برای شمال کشور در حوزه درمان‌ها و جراحی‌های پیچیده کبد است.
آقای دکتر درخصوص قوانین پیرامون پیوند کبد در کشور بگویید. این قوانین تا چه میزان می‌تواند به جذب گردشگر کمک کند؟
طبق قانونی که در سال ۷۹ در مجلس تصویب و در سال ۸۰ اجرایی شد، پیوند کبد از مرگ مغزی تنها در بیمارستان‌های دانشگاهی مجاز است. این قانون به این معنا است که امکان پیوند کبد از دهنده مرگ مغزی در بخش خصوصی وجود ندارد. اگر دهنده مرگ مغزی از اتباع بیگانه باشد تنها می‌تواند به هموطنان خود عضو اهدا کند. یعنی اگر یک شخصی که تبعه هندوستان است و مرگ مغزی شود می‌تواند به یک شخص هندی مقیم ایران که نیازمند عضو است، اعضا اهدا کند.
اگر اتباع بیگانه می‌خواهند در ایران از یک دهنده زنده کبد دریافت کنند باید از وزارت بهداشت مجوز بگیرند و این جراحی تنها در بیمارستان‌های دانشگاهی انجام میشود. در حال حاضر من از وزیر بهداشت این مجوز را دریافت کردم که برای اتباع بیگانه از دهنده زنده فامیل درجه یک، دو و سه با تایید کشور خودشان عمل پیوند را انجام دهیم. بنابراین ما برای اتباع بیگانه امکان پیوند از دهنده زنده را داریم و تاکنون از عراق، قزاقستان و… مواردی برای پیوند کبد از دهنده زنده به ما مراجعه کردند.
در یک مقطعی پیوند برای اتباع بیگانه به‌طورکلی درکشور ممنوع اعلام شد؛ زیرا تخلفات بسیاری در پیوند کلیه در کشور صورت گرفت. کلیه دهنده ایرانی به بیمار خارجی پیوند شده بود که دنباله‌رو آن ماجراهای بسیاری رخ داد. در آن زمان دکتر هاشمی وزیر بهداشت وقت، شورای عالی پیوند تشکیل داد که این شورا پیوند به اتباع خارجی را کاملا متوقف کرد مگر با مجوز وزارت بهداشت.
اخبار اکوسیستم گردشگری سلامت را در تلگرام مدتورپرس دنبال کنید
درواقع خرید و فروش اعضا از نظر اخلاقی زیر سوال می‌رود و قابل دفاع نیست. در کشور هم این موضوع را نمی‌پذیرند اما در کلیه معذوراتی اتفاق افتاد. در گذشته مدلی در کشور در این بخش وجود داشت که رفته رفته به خرید و فروش عضو تبدیل شد. نام آن مدل هدیه ایثار بود. به این صورت که شخصی کلیه‌اش را اهدا کرده و نهاد سومی مانند مرکز بیماری‌های خاص هدیه‌ای را به اهدا کننده می‌داد. اما این ماجرا اینگونه ادامه پیدا نکرد و کم‌کم تبدیل به خرید و فروش عضو شد. متاسفانه این موضوع به‌سبب آنکه لیست اهدا کلیه بسیار زیاد بود در کشور ماندگار شد. هرچند که امروز پیوند کلیه از جسد بیش از اهدا از دهنده زنده شده است که این بسیار خوب است.
درباره پیوند کبد مشکلات این چنینی وجود ندارد؛ زیرا دهنده زنده باید فامیل باشد که این موضوع باعث عدم بروز مشکلاتی در این زمینه شد. دلیل اصلی آن هم اخلاقی است. یعنی ما با خرید و فروش عضو مخالف هستیم. اگر سیستمی به‌وجود آید که نشان دهد برای این کار خرید و فروشی انجام نشده است، میشود از غیرفامیل هم عضو گرفت اما اکنون یک سیستم این چنینی وجود ندارد.
پیوند کبد برای اتباع خارجی هم به همین صورت است. درواقع ما باید از کشور مبدا تاییدیه‌ای دریافت کنیم که اهدا کننده و اهدا گیرنده از بستگان نزدیک یکدیگر هستند.
آقای دکتر آگهی‌های بسیاری درخصوص فروش کبد در مکان‌های مختلف وجود دارد. پس با توجه به گفته شما اینگونه پیوند در کشور انجام نمی‌شود.
این آگهی‌ها تنها شارلاتان بازی است. در ایران هیچ چیزی به‌عنوان خرید و فروش کبد نداریم. مرکزی که باید پیوند کبد انجام دهد بیمارستان امام خمینی در تهران و یک مرکز درمانی در شیراز است؛ که هر دو مرکز این کار را به هیچ‌وجه انجام نمی‌دهند. مرکز درمانی شیراز حتی پیوند کلیه از دهنده زنده غیر وابسته را هم انجام نمی‌دهد.
تمام پیوندهایی که در ایران انجام شده است چه برای ایرانی‌های چه بیماران خارجی براساس قانون است و حتی قبل از عمل اهدا کننده زنده باید شرایطی را طی کند که تحت فشار و زور این کار را انجام نمی‌دهد.
باتوجه به آماری که در ابتدا گفتین، پیوند کبد ایران چه جایگاهی را در دنیا دارد و آیا ایران می‌تواند به‌عنوان یک قطب پیوند کبد در دنیا مطرح شود؟
ایران در پیوند کبد در منطقه که شامل غرب آسیا و شمال آفریقا میشود، اول است. در اطراف ایران تنها کشوری که با ما رقابت می‌کند ترکیه است که از نظر تقسیم‌بندی سازمان جهانی بهداشت جز اروپا حساب میشود. البته ترکیه همچنان در پیوند از مرگ مغزی از ما عقب‌تر است و در پیوند از دهنده زنده بیشتر از ما است. با این تفاسیر ایران در پیوند از مرگ مغزی رتبه اول را دارد. دلیل آن این است که فرهنگ اهدا عضو در ایران نسبت به سایر کشورهای منطقه و همسایگانش بیشتر جا افتاده است.
پیوند کبد از مرگ مغزی تنها در بیمارستان‌های دانشگاهی مجاز است. این قانون به این معنا است که امکان پیوند کبد از دهنده مرگ مغزی در بخش خصوصی وجود ندارد. اگر دهنده مرگ مغزی از اتباع بیگانه باشد تنها می‌تواند به هموطنان خود عضو اهدا کند. یعنی اگر یک شخصی که تبعه هندوستان است و مرگ مغزی شود می‌تواند به یک شخص هندی مقیم ایران که نیازمند عضو است، اعضا اهدا کند.
در کشورهای عربی پیوند کبد عمدتا از دهنده زنده انجام میشود که معمولا امکان این جراحی در بسیاری از این کشورها وجود ندارد. در بین این کشورها عربستان، مصر و در چند سال اخیر پاکستان نیز توانسته‌اند به این علم و امکان دست پیدا کنند.
در هر سال حدود ۲۷۰۰ پیوند کلیه در کشور انجام میشود که در این مورد هم در منطقه اول هستیم. لیست انتظار پیوند کلیه در کشور نسبت به سایر کشورهای دیگر بسیار کوتاه است. باتوجه به این موارد در انجمنی به نام مزوت، ایران بزرگترین کشور انجام‌دهنده پیوند است.
آمار پیوند ایران در دنیا هم جز آمارهای بزرگ است. در دو مرکز شیراز و تهران در سال ۹۷ نزدیک ۷۵۰ پیوند کبد داشتیم که این عدد بسیار بزرگ است. در سال جاری در سمینار انجمن سالانه پیوند کبد که در تورنتو برگزار شد، حضور داشتم. در آنجا شنیدم که مراکز دیگر در حوزه پیوند کبد چگونه عمل کردند؛ درواقع تعداد بسیار کمی از این مراکز در سطح دنیا در این سطح یا بیشتر از این عدد، پیوند انجام داده‌اند. در کره‌جنوبی، ژاپن، چین چند مرکز وجود دارد که اینگونه است. در اروپا مرکزی با این حجم اصلا وجود ندارد. مثلا در انگلیس ۷ مرکز پیوند کبد است که تنها دو مرکز در سال ۲۰۰ پیوند انجام داده و باقی حدود ۵۰ تا ۶۰ پیوند انجام می‌دهند. در آمریکا ۱۴۰ مرکز وجود دارد که تنها ۵ مرکز بیش از ۱۵۰ پیوند در سال انجام می‌دهند. باتوجه به این موارد می‌توانیم بگوییم که پیوند کبد ایران در دنیا کاملا شناخته شده است. پیوند کلیه هم به‌همین صورت است.
تقاضا در دنیا برای انجام پیوند در ایران چگونه است؟
تمایل برای انجام این کار در ایران زیاد است؛ زیرا هزینه پیوند در ایران نسبت به سایر کشورها بسیار کمتر است. هزینه پیوند کبد در ایران حدود ۳۰هزار دلار است که تقریبا با این عدد در هیچ کجای دنیا پیوند کبد انجام نمی‌شود. لازم به ذکر است که در کنار این هزینه نتایج بسیار خوب و قابل رقابتی را داریم. اما در اینجا موضوع گردشگری مطرح است. یعنی سیستم گردشگری کشور آنقدر قوی نیست که بیماران را برای انجام این عمل به کشور جذب کند. سیستم جذب بیمار هم در بخش دانشگاهی و هم در بخش خصوصی مطلوب نیست درواقع ما می‌دانیم افرادی هستند که به پیوند نیاز دارند اما به دست ما نمی‌رسند.
آمار موفقیت پیوند در کشور در مقایسه با کشورهای دیگر چگونه است و اینکه اگر بدن پیوند را پس نزند دوره نقاهت و بازسازی بدن بیمار چگونه سپری میشود؟
آمار موفقیت عمل پیوند در ایران مانند سایر کشورها است حتی از بعضی از کشورهای اروپایی نیز این آمار بهتر است. این آمار با آمار متوسط آمریکا تقریبا برابر است. موفقیت پیوند کبد در سال اول ۸۵ تا ۹۰ درصد است.
گردشگری سلامت یک موضوع بین‌المللی است. ما نمی‌توانیم برای آن یک الگوی ایرانی درست کنیم. اگر می‌خواهیم در این حوزه موفق شویم باید آن را با استانداردهای جهانی خودمان تطبیق دهیم.
پس زدن در پیوند کبد نگرانی عمده‌ای نیست؛ زیرا قابل درمان است. یعنی اگر بدن پیوند را پس بزند می‌توان آن را درمان کرد. روال عادی بستری اگر مریض دچار مشکل خاصی نشود بین ۷ تا ۱۴ روز است. گاهی اوقات ممکن است بیمار دچار مشکلاتی شود که بیشتر از این مدت بستری شود.
با بیماران خارجی قراردادی را امضا می‌کنیم که طبق آن تا سه هفته پس عمل را برای گیرنده و ۱۰ روز برای دهنده را پوشش می‌دهد که هزینه آن بر روی عمل پرداخت میشود. به‌طور معمول اگر شرایط اورژانسی نباشد در مدت زمان ۱ ماه معاینه، عمل و دوران نقاهت انجام خواهد شد.
یکی از عمده‌ترین چالش‌هایی که خودتان به آن اشاره کردید عدم جذب بیمار است که ناشی از تبلیغات کم یا نادرست در این حوزه است. به‌نظر شما با توجه به لایف استایل و سبک زندگی و همچنین موضوعات مختلفی مانند هزینه و… در کدام کشورها باید تبلیغات بیشتری برای جذب بیمار در پیوند انجام شود؟
ما در همه کشورهای منطقه، همسایه های شمالی، غربی، شرقی و جنوب امکان جذب بیمار را داریم. برای جذب بیمار مشکلاتی نیز در این بین وجود دارد. اول اینکه شرکت‌ها و موسسه‌هایی که قرار است این کار را انجام دهند در عملکرد شفاف و فعال نیستند. درواقع ما به شرکتی نیاز داریم که از وزارت بهداشت مجوز رسمی داشته باشد و به‌صورت رسمی بیمار را جذب و به مرکز درمانی معرفی کند. در این بین باید هزینه‌ها شفاف باشد و علاوه بر بیمار، بیمارستان را هم در جریان هزینه‌های دریافتی از وی بگذارد. درواقع ما باید بدانیم که بیمار در ازای چیه سرویسی چه هزینه‌ای پرداخت می‌کند. اینگونه نباشد که پیوند کبد در ایران ۳۰هزار دلار است اما بیمار ۵۰هزار دلار پرداخت کند.
مدیکال توریسم یک موضوع بین‌المللی است. ما نمی‌توانیم برای آن یک الگوی ایرانی درست کنیم. اگر می‌خواهیم در این حوزه موفق شویم باید آن را با استانداردهای جهانی خودمان تطبیق دهیم. ما هیچ مشکلی در بخش پزشکی این استانداردها نداریم. اما من به نوبه خود به باقی استانداردها در حوزه‌های مختلف اطمینان ندارم.
وزرات بهداشت باید استانداردهای معقول منطقی تدوین کند و برای اجرای آن‌ها پافشاری کند و باقی افراد فعال در این حوزه در حیطه فعالیت خودشان کار کنند.
باتوجه به مزیت‌هایی که ایران در حوزه پیوند کبد دارد می‌تواند تبدیل به یک قطب شود. با توجه به اینکه تنها در تهران و شیراز پیوند کبد انجام میشود؛ ظرفیت پذیرش بیمار خارجی در این حوزه چقدر است به‌گونه‌ای که هم جوابگوی نیاز داخلی باشد و هم بتواند بیمار خارجی را جذب کند؟
چون پیوند از مرگ مغزی تنها مخصوص ایرانی‌ها است پس در این حوزه مشکلی نخواهیم داشت ودر هر صورت اولویت دارد.
پیوند در اتباع خارجی به‌سبب اینکه شرایط دیگری دارد باید ظرفیت خاصی را برایش تعریف کنیم. اما الان به اندازه مراجعاتی که در این حوزه میشود، ظرفیت داریم. ظرفیت الان تقریبا برای ۲۰ پیوند در سال کافی است. اما اگر این مراجعات زیاد شود و به ۵۰ بیمار در سال برسد باید ظرفیت‌ها را بیشتر شوند و این زیرساخت‌ها پاسخگو نیست. یعنی زمانیکه تعداد بیمار خارجی در این حوزه در بیمارستان امام خمینی بیشتر از شرایط کنونی شد باید یک بخش ده تخته برای آن‌ها درنظر بگیریم.
اول باید از گردش بیمار مطمعن شویم و این موضوع اتفاق بیفتد سپس برای آن زیرساخت تهیه کنیم. نمی‌توان پیشاپیش ظرفیت‌سازی کنیم اما بیماری در این ظرفیت‌ها نداشته باشیم.
در سال چه تعداد بیمار خارجی کبد برای درمان به ایران می‌آیند؟
به‌سبب آنکه ممنوعیت پیوند برای اتباع خارجی به‌تازگی برداشته شده است تعداد بیمار خارجی در این حوزه هم برای ما و هم برای شیراز نیست. در سال گذشته ۸۰۲ بیمار پیوند داشتیم که شاید ۱۰ بیمار خارجی باشد.
پیوند کبد از اهدا کننده زنده چگونه انجام میشود. آیا برای اهدا کننده مشکلی پیش نمی‌آید؟
کبد گیرنده عضو باید از بدنش به‌طور کامل خارج شود. در مورد اهدا کننده، چون کبد قدرت ترمیم خیلی خوبی دارد و بافت موجود کبد سالم معمولا بیش از نیاز بدن است، میشود قسمتی از کبد اهدا کننده را تا حدود ۶۰ درصد را برداریم و به بیماری که از نظر قد و وزن متناسب است پیوند بزنیم. مقدار کبدی که وارد بدن گیرنده میشود باید به‌اندازه وزن وی باشد.
تمام پیوندهایی که در ایران انجام شده است چه برای ایرانی‌های چه بیماران خارجی براساس قانون است و حتی قبل از عمل اهدا کننده زنده باید شرایطی را طی کند که تحت فشار و زور این کار را انجام نمی‌دهد.
این عمل برای دهنده، عمل سنگین و بزرگی است اما کم مخاطره است. یعنی ریسک بسیار کمی دارد؛ زیرا باید بخشی از کبد وی را ببریم. البته اگر گیرنده کودک باشد مقدار کمی از این کبد کافی است. این جراحی حداقل ۳ ساعت زمان می‌برد و دقت زیادی می‌خواهد.
عوارضی مانند عفونت، خونریزی یا درصد کمی نشت صفرا ممکن است برای گیرنده اتفاق بیفتد. در حدود کمتر از ۱ درصد (۱ در هزار) مرگ و میر هم برای دهنده ممکن است رخ دهد. اما عموما مشکلی پیش نخواهد نیاید و شخص دهنده حدود یک ماه در منزل باید استراحت کند. در دراز مدت کبد خود را ترمیم می‌کند و اندازه‌اش بزرگ میشود.
برای گیرنده هم اگر کبد حدود یک درصد وزن بدنش را تامین کند معمولا مشکلی پیش نخواهد آمد.
گفت‌وگو: افروز کریمی